Convênios driblam a lei e dobram fatura de idosos

Pagar o convênio médico todos os meses tem se tornado uma enorme dor de cabeça para os consumidores que se aproximam dos 60 anos de idade. Na tentativa de aproveitar brechas na legislação – o Estatuto do Idoso proíbe o reajuste de mensalidades para pessoas com mais de 60 anos –, operadoras de planos de saúde estão aumentando em até 130% o valor dos planos dos clientes com 59 anos. Sem ter como pagar e indignados com o procedimento, essas pessoas acabam perdidas na hora de protestar e reverter o reajuste.

Foi o que aconteceu com a professora Marilene Alves de Mattos, de 59 anos, cliente da SulAmérica por quase 20 anos. No mês de janeiro, ela recebeu o boleto do seu plano de saúde normalmente. Porém, um detalhe lhe chamou a atenção: a fatura deveria ser de R$ 432,11, mas apresentava novo valor, R$ 1.001,71 – um aumento de 131,59%. Ao entrar em contato com a empresa, a cliente foi informada que por ser o mês do seu aniversário, o seu plano sofrera um reajuste.

“Tentei argumentar de todas as formas e expliquei que não tinha condições de pagar aquela quantia, mas eles disseram que a mudança estava prevista em contrato e por isso eu não poderia fazer nada”, conta a professora.

Marilene mudou de operadora, para a qual paga R$ 570 por mês. “Estou super insatisfeita. Tive de deixar os meus médicos que me acompanharam durante anos, pois eles não aceitam o meu novo convênio.”

Em 2004, entrou em vigor o Estatuto do Idoso que, entre outras coisas, veda a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. A Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) até libera o reajuste por idade, mas determina que o valor da mensalidade fixado para pessoas com 59 anos ou mais não pode ser superior a seis vezes o valor da fatura cobrada para quem tem até 18 anos.

As operadoras incluem nos contratos a possibilidade de reajuste por idade, como permite a ANS, mas não informa o percentual, o que provoca o protesto de órgãos de defesa do consumidor. A agência reguladora ainda autoriza anualmente um reajuste dos planos médico-hospitalares. Em 2011, foi estabelecido um limite de 7,69% para as operadoras.

Para a advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Joana Cruz, qualquer variação de preço no contrato de saúde que se dê em um valor muito alto de uma vez só é abusivo. “Nesses casos, as pessoas têm de procurar a Justiça”, orientou.

O economista José Renato de Andrade, recebeu um boleto da SulAmérica com 102% de aumento no mês em que completou 59 anos. O consumidor, que pagava normalmente R$ 635,23 todos os meses, procurou um advogado para não ter de arcar com a nova mensalidade de R$ 1.200,51. Após entrar com uma ação na Justiça, o juiz cancelou o reajuste logo na primeira audiência.

O advogado de Andrade, Périsson de Andrade, explica que as empresas calculam o valor baseado nos possíveis problemas de saúde mais frequentes dos idosos. “O convênio esquece que o idoso contribuiu por anos. Ignora que nessa fase da vida a pessoa está encerrando a atividade profissional e tende a ter menos dinheiro.”

O aposentado Eugênio Alves de Oliveira, de 59 anos, ainda não pagou a fatura do mês de abril do seu convênio da Amil. Não tem dinheiro para quitar o débito. A mensalidade do plano pulou de R$ 400 para R$ 711, 70% a mais. “Procurei um órgão de defesa do consumidor que me ajudou a entender o que estava acontecendo. Entrei com ação contra a empresa na Defensoria Pública.” Nesses casos, especialistas orientam a pessoa a pagar o boleto até ter o caso resolvido – se houver atraso de três meses, o plano pode ser cancelado.

A aposentada Ângela Maria Barbosa Riguette, de 59 anos, cliente da Dix, está sem cobertura. Seu plano sofreu um reajuste de 70% de uma hora para a outra. O convênio médico que era de R$ 402,82 foi para R$ 686,41. “O meu plano era pago pelos meus filhos. Sem dinheiro, eles cancelaram o meu convênio”, explica ela.

FONTE: Jornal da Tarde – Economia - Acesso: 07.05.2012

ANS estuda nova regra para impedir aumento abusivo de plano empresarial

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está de olho nos planos empresariais com poucos beneficiários. Uma câmara técnica estuda o "pool de riscos", proposta segundo a qual cada operadora reunirá em um só contrato todos aqueles com até 30 beneficiários. A intenção é diluir os custos com um grupo maior e, assim, barrar os reajustes considerados abusivos.

A modalidade serve de brecha para as operadoras escaparem dos reajustes determinados pela ANS, que regula o aumento apenas dos contratos individuais. Ao oferecer os planos empresariais para as famílias, a operadora acena com mensalidades mais em conta, mas depois impõe reajustes altos - nesses planos, vale a negociação entre as partes. "A agência está preocupada com a fuga dos beneficiários do plano individual para o coletivo empresarial", diz Rosana Neves, gerente econômico-financeira e atuarial de produtos da ANS.

No plano empresarial, o cálculo do reajuste é feito com base na sinistralidade - quanto mais o plano é utilizado, maior o aumento. Em grupos grandes, os gastos são divididos por mais pessoas. Já para grupos pequenos - há planos coletivos para duas pessoas -, fica impossível arcar com o custo.

Foi o que aconteceu com o empresário L.C., que adquiriu um plano empresarial para ele, os pais (ambos com mais de 80 anos), a mulher e o filho. Ele viu a mensalidade saltar de R$ 4,9 mil para R$ 7,9 mil após a saúde do pai se agravar. "Não tinha condições de pagar. Fomos obrigados a procurar um advogado."

A ANS estuda um jeito de aumentar a massa de beneficiários do plano empresarial para diluir os custos. "O pool juntaria os contratos com poucas vidas e faria um único cálculo para reajustá-los. Ou seja, consideraria as despesas e receitas de todos eles."

Barato. Para ter um plano empresarial, basta que uma pessoa da família tenha registro no CNPJ - seja porque atua como pessoa jurídica ou porque tem realmente uma microempresa, como uma pequena loja. "Quando o corretor oferece o plano empresarial, o beneficiário acha que é vantajoso. Em alguns casos, a mensalidade fica até 50% mais barata. A pessoa se ilude", explica a advogada Renata Vilhena Silva, do escritório Vilhena Silva, especializado em direito da saúde.

Além do aumento excessivo da mensalidade, o beneficiário corre o risco de ter o plano de saúde cancelado - esses contratos têm uma cláusula que permite o cancelamento unilateral do plano. "Esse tipo de informação não é repassada a quem está fazendo o plano. O mais seguro é ter um plano regulamentado pelas normas ANS, que proíbem a rescisão unilateral", diz Renata.

Para a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), a discussão do pool de riscos "parece ser mais uma intervenção indevida da ANS, num mercado de livre negociação, que pode trazer distorções e desequilíbrio ao setor". O tema ainda está sendo discutido na instituição.

No vale-tudo para vender o plano, uma corretora preencheu e assinou documentos no lugar dos parentes da empresária Ângela Capobianco Rossi, dona de um restaurante em São Paulo. Nove pessoas são beneficiárias - Ângela, os filhos, dependentes dos filhos e dois irmãos dela, sócios no negócio familiar.

Quando o irmão precisou de uma cirurgia, a operadora se recusou a reembolsá-lo, alegando que era uma doença pré-existente não informada. "A gente nunca viu as fichas preenchidas. Eles vendem o que querem. A gente nunca teria descoberto se meu irmão não tivesse adoecido", conta Fabiana dos Santos, de 35 anos, filha de Ângela.

FONTE: www.aasp.org.br Acesso: 23/04/2012

SÃO PAULO terá atestado médico digital

Os médicos do Estado de São Paulo terão uma ferramenta para emitir atestados digitais a partir de segunda-feira. A novidade, lançada pela Associação Paulista de Medicina (APM), permitirá que empregadores verifiquem pela internet a autenticidade dos documentos apresentados por seus funcionários. O recurso, garante a associação, ajudará a combater fraudes no sistema de saúde.

“A gente não tem uma dimensão exata das fraudes, mas sabe que é uma coisa muito comum”, avalia o médico Florisval Meinão, presidente da APM. Segundo ele, muitos médicos são chamados às delegacias para prestar esclarecimentos sobre atestados emitidos em seus nomes. O documento digital teria, portanto, a finalidade de provar que se trata de um atestado autêntico.

Para emitir o chamado e-atestado, o médico deverá ter um documento eletrônico de identidade (e-CPF) e registrar as informações do paciente nos campos indicados no site da APM. Cada atestado, que custará R$1, gerará um número único que poderá ser usado pelos empregadores para a verificação da autenticidade do documento apresentado.

Segundo Meinão, tanto o médico poderá adquirir os atestados eletrônicos e emiti-los para seus pacientes, quanto as empresas poderão adquiri-los e fornecê-los aos médicos que atendem seus funcionários. Ao final da consulta, o e-atestado poderá ser enviado por e-mail para a empresa ou poderá ser impresso e entregue ao paciente.

A APM espera ampliar o uso da ferramenta para outros setores, como laudos periciais, prescrição de medicamentos de alto custo fornecidos por órgãos públicos e até a prescrição de medicamentos comuns. Não existe, no entanto, previsão de tornar a emissão do atestado digital obrigatória, de acordo com Meinão.

“É como a questão do imposto de renda. No passado, era feito em papel. Depois, passou a ser enviado pela internet. Hoje, o papel deixou de ser utilizado não porque foi obrigatório, mas porque a sociedade entendeu que é preciso minimizar ao máximo o uso de papel e usar métodos mais modernos e seguros.”

O médico Antonio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM), considera o lançamento do atestado digital uma iniciativa importante, que dará mais credibilidade ao médico e proporcionará um controle maior sobre esses documentos. Ele acrescenta que também seria preciso ter um controle ético mais intenso sobre esses documentos, já que “existem mais atestados não honestos assinados por médicos do que por não médicos.”

Apesar de elogiar a atitude da APM, Lopes observa que esse tipo de controle deveria ser exercido por uma outra instância médica. “O atestado é um instrumento jurídico e, portanto, o controle teria de ser vinculado ao Conselho Regional de Medicina. A APM é uma entidade associativa”, comenta.

Segundo a APM, os tipos mais comuns de fraude em atestados são: emissão do documento por leigos que usam blocos de atestados roubados e carimbos feitos em nome de médicos; a adulteração de atestados legalmente emitidos e o uso dos atestados por médicos para favorecimento de um paciente.

FONTE: www.aasp.org.br Acesso: 27.03.2012

ERRO MÉDICO deverá ser indenizado (R$200.000,00)

A 16ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais determinou o pagamento de indenização aos três filhos de um homem que morreu três dias depois de ter sofrido uma queda e não teve tratamento adequado no hospital para onde foi levado inicialmente. O valor determinado para a indenização é de R$ 200 mil.

No processo, os filhos do homem que faleceu contam que, em setembro de 2006, o pai “sofreu uma queda em casa, em razão do consumo de bebida etílica, bateu com a cabeça, traumatizou o nariz, sofreu lesões na face e apresentava sangramento acentuado na narina”. Os filhos levaram o pai para o Hospital Unimed de Betim, onde foi atendido pelo médico E.D.L.

Os filhos alegam que o pai sofria de plaquetopenia (distúrbio de coagulação) e diabetes, o que foi informado ao médico e consta no prontuário do hospital. Eles afirmam que “o médico atendeu rapidamente o pai e o liberou afirmando que não havia necessidade de internação”. Como o sangramento não parava, os filhos disseram que levaram o pai a outro hospital onde “foi recebido com tratamento de urgência e, internado, passou por vários procedimentos. Com o agravamento do estado clínico deu entrada no CTI. Na madrugada do dia seguinte à queda, entrou em coma, evoluiu com falência encefálica grave, constatando-se o óbito dois dias depois”.

O Hospital Unimed de Betim alega que “não há nexo de causalidade entre o primeiro atendimento médico-hospitalar que foi feito corretamente e o triste fato ocorrido com o pai dos autores, inexistindo, pois responsabilidade pela fatalidade”. E, ainda, “o que se observa é que o quadro clínico do paciente se agravou tão somente após as 12h do dia seguinte”.

O médico E.D.L. alega que “fez o tratamento adequado e próprio, dispensou os devidos cuidados e fez recomendações para o tratamento domiciliar”. E continua: “não há que falar em dano moral, uma vez que o pai dos autores foi atendido de forma diligente e corretamente dentro de perfeita e atual técnica médica”.

O juiz da comarca de Betim, Roberto Oliveira Araújo Silva, julgou procedente o pedido e condenou solidariamente o Hospital Unimed de Betim e o médico E.D.L. a indenizarem, na reparação dos danos morais, o valor de R$ 200 mil aos filhos.

As partes recorreram da decisão, mas o relator do recurso, desembargador José Marcos Rodrigues Vieira, confirmou a sentença porque também entendeu que houve erro comprovado por laudo pericial. “Segundo o perito, a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia tem diretrizes que determinam a realização de tomografia computadorizada e internação para observação em pacientes com histórico de distúrbios da coagulação”, afirmou.

O desembargador também cita outro trecho do laudo pericial: “os pacientes com quadro clínico sugestivo de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas deverão ser internados e submetidos a tomografia computadorizada, pois a ingestão etílica dificulta a avaliação do nível de consciência pela Escala Glascow [método de registrar o nível de consciência de uma pessoa, para avaliação inicial e contínua após um traumatismo craniano]”. Como o médico não realizou este procedimento, a sua conduta no atendimento hospitalar foi considerada negligente.

Os desembargadores Francisco Batista de Abreu e Sebastião Pereira de Souza concordaram com o relator.

FONTE: www.tjmg.jus.br Acesso: 27/02/2012

Determinação do STJ sobre contratos de plano de saúde anima consumidores

A determinação do Superior Tribunal de Justiça (STJ) contrária às cláusulas em contratos de planos de saúde que estabelecem limites às despesas hospitalares e ao tempo de internação foi considerada uma vitória dos beneficiários por entidades de defesa do consumidor. O motivo é que a decisão do tribunal — que julgou processo aberto pela família de uma paciente que morreu durante o tratamento de um câncer — abriu precedente para que usuários em situação semelhante também obtenham a garantia do tratamento em ações judiciais em andamento ou futuras. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de contrária à Lei n° Lei 9.656/98, que regulamenta o setor, a recusa à continuidade do tratamento pode resultar em multa de R$ 80 mil ao plano de saúde.

Na avaliação de Maria Elisa Novais, gerente jurídica do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), o STJ expressou uma compreensão "adequada, integral e sistemática do Código de Defesa do Consumidor". Elisa defendeu que a limitação das despesas por parte dos planos de saúde traria onerosidade excessiva ao consumidor, impedindo-o de obter a prestação adequada dos serviços de saúde. "A decisão é um importante precedente em favor dos consumidores a fim de coibir cláusulas abusivas de contratos adotados pelas operadoras de saúde", disse a gerente do Idec.
Oswaldo Morais, diretor-geral do Procon do Distrito Federal, afirma estar plenamente de acordo com o entendimento da Justiça. "O consumidor deve pleitear nulidade das cláusulas abusivas na esfera judicial", orientou. Morais afirmou ainda que, quando o consumidor contrata um plano de saúde, o faz para obter atendimento em caso de necessidade própria e dos dependentes. "Não se consegue mensurar o valor de uma vida nem estimar o prazo fixo para internação", complementou. Nas situações em que for comprovada a existência de cláusulas abusivas, o Procon pode aplicar multa de até R$ 3 milhões à empresa infratora.

Reservas

Procuradas, a Associação Nacional de Medicina de Grupo (Abramge) e a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) não se pronunciaram sobre o assunto. Já a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) assegurou, em nota, que a decisão do STJ não alterou a conduta dos planos de autogestão, já que elas "apenas os planos anteriores à lei que regulamenta o setor podem ter limitação da espécie em seus contratos, mas as instituições de autogestão não adotam essa prática, uma vez que atuam numa lógica de assistência integral à saúde dos seus beneficiários".

A ANS explicou que, caso o contrato do consumidor tenha alguma cláusula que estabeleça limites de despesas hospitalares e tempos de internação, ele deve denunciar a operadora pelo Disque ANS (0800 701-9656) ou presencialmente em um dos 12 núcleos de atendimento da reguladora, cujos endereços podem ser encontrados no site da agência. Além disso, a prática é proibida pela Resolução Normativa Nº 124 da ANS, que estabelece punição nas situações em que a prestadora "interromper a cobertura de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, sem autorização do médico assistente".

Fogo cruzado.

Problemas mais frequentes no relacionamento dos hospitais com as operadoras de saúde

Situação - Participação

Recusa de pagamento sem justificativa - 44,4%

Demora na liberação de procedimentos - 24,3%

Atraso no pagamento - 16,1%

Dificuldade de contato com as centrais de atendimento - 15,8%

Dificuldades para negociar reajustes - 13,9%

FONTE: www.aasp.org.br Acesso: 24/02/2012

Justiça anula alta de 80% em plano de saúde por mudança de idade

A Justiça concedeu a um aposentado o direito de permanecer no plano de saúde contratado sem ter as mensalidades reajustadas em cerca de 80%. Segundo a 3ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, que manteve a decisão do da 2ª Vara Cível de Curitibanos, o aumento no valor do plano afronta os princípios de boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

O autor do pedido na Justiça é cliente da Unimed há cerca de 30 anos. De acordo com o processo, em agosto de 2010, o segurado pagou R$ 448 ao plano de saúde. Em setembro, mês de aniversário de 70 anos do cliente, a fatura foi emitida no valor de R$ 727,32, pois, segundo a empresa, diante da mudança da faixa etária, era necessário o reajuste de 80,85%, mais a readequação anual de 6,75%.

Para os desembargadores do processo, a seguradora não pode impor ao cliente um reajuste exorbitante, forçando assim o autor a aceitar os valores ou procurar outra empresa.

Fonte: www.terra.com.br Acesso: 24/01/2012

Negada indenização por suposto erro médico

O Tribunal de Justiça de São Paulo negou indenização a um homem por suposta falha no atendimento e tratamento médico da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Lucélia e do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual – Iamspe.

O autor alegou que, em fevereiro de 2007, foi socorrido na Santa Casa de Martinópolis por causa de um acidente automobilístico. Foi encaminhado para a Santa Casa de Lucélia, onde permaneceu internado por dois dias e recebeu alta sem nenhum diagnóstico. Dias depois, no Hospital Universitário de Marília, foi constatada hemorragia interna e a necessidade de tratamento cirúrgico para a retirada do rim direito. Pediu indenização por danos materiais e morais em razão de danos a sua saúde provocados por suposto erro médico.

A perícia médica concluiu que a abordagem, diagnóstico e tratamento foram adequados, de modo que eventuais sequelas decorreram da gravidade do acidente e não do atendimento médico.

A sentença da Vara Judicial de Lucélia julgou a ação improcedente. Inconformado com o desfecho, apelou da decisão.

Para o relator do processo, desembargador Amorim Cantuária, a ineficiência ou defeito na prestação do serviço não foi comprovada, uma vez que as provas reunidas não são capazes de assegurar que a omissão ensejou a ocorrência das sequelas suportadas pelo autor. “Há nos autos, prova do atendimento, das prescrições médicas, dos pedidos de exame, da mobilização da coluna, bem como, do encaminhamento para diversos médicos especialistas. Assim, não se descarta que a gravidade do acidente tenha ocasionado as sequelas consistentes na perda do rim direito e lesão da coluna”, concluiu.

Os desembargadores Marrey Uint e Camargo Pereira também participaram do julgamento e acompanharam voto do relator, negando provimento ao recurso,

Apelação nº 0002359-03.2009.8.26.0326

Fonte: www.tjsp.jus.br Acesso: 23/01/2012